האם ניתן לבצע שרוול אנדוסקופי דרך קופת חולים?
בישראל, ניתוחים בריאטרים ניתנים למטופלים הסובלים מהשמנת יתר במסגרת "סל הבריאות". כלומר – במימון קופות החולים.
לאחרונה, הטיפול בהשמנת יתר באמצעות שרוול קיבה אנדוסקופי – אוברסטיץ, אושר כאופציה טיפולית נוספת, לצד הניתוחים הבריאטריים. כלומר, ישנם אנשים, שיכולים לבצע את ההליך דרך קופת החולים כמו כל בחירה בניתוח בריאטרי. כן – שמעתם נכון.
יתכן ואתם זכאים לעבור הליך אנדוסקופי כתחליף לניתוח בריאטרי במימון של קופת החולים!
עד היום, מטופל שרצה לעבור הליך להרזיה, והתאים לניתוח בריאטרי מבחינת הקריטריונים, הופנה להערכה וייעוץ של כירורג בריאטרי. כל אדם שרוצה לעבור ניתוח חייב לעבור "וועדה בריאטרית" שמורכבת מדיאטנים, פסיכולוגים וכירורגים בריאטרים.
הניתוח הבריאטרי הוא בהחלט פתרון הולם למי שזקוק לו. אבל זכותו של המטופל, שעומד בקריטריונים ונמצא זכאי לכך, לבחור את ההליך הנראה לו, כולל גם בפרוצדורה של שרוול אנדוסקופי.
עכשיו, משהבנת שהאופציה לטיפול אנדוסקופי אולי קיימת עבורך, נסביר מי מתאים ומה עליך לעשות כדי לזכות במימון דרך "סל הבריאות" – להם אנו קוראים "מטופלי סל הבריאות".
מי זכאי לניתוח שרוול אנדוסקופי דרך "סל הבריאות"?
כפי שהסברנו במאמר על השמנת יתר, ישנן כמה דרגות חומרה להשמנה.
תוכן זה רלוונטי למטופלים הנמצאים בהשמנה בדרגה 2 או 3:
דרגה 2 בהשמנת יתר אלו אנשים בטווח של BMI 35-40 הסובלים מלפחות 2 מחלות רקע נלוות הקשורות להשמנה (דום נשימה בשינה, סוכרת, לחץ דם גבוה, כולסטרול גבוה, כבד שומני ועוד).
השמנת יתר דרגה 3 – השמנה קיצונית מעל 40 BMI.
מטופלים אלו, יתכן שעומדים בקריטריונים של "מטופלי סל הבריאות" ויתכן שהם יוכלו לבצע את ההליך דרך קופת חולים. הדבר תלוי גם בקופת החולים אליה הם שייכים (לכל קופה תהליך בריאטרי משלה).
לגבי השמנת יתר דרגה 3 (מעל 40 BMI) קיימת הסתייגות של מומחים גסטרואנטרולוגים לבצע את ההליך האנדוסקופי מסיבות שונות, ולכן על מטופלים אלו להיוועץ עם הרופא בבחירת ההליך המתאים ביותר.
במידה והנך מתאים לקריטריונים של השמנת יתר בדרגה 2 או 3 ורצונך לקבל אישור להליך האנדוסקופי דרך סל הבריאות, עליך לעבור וועדה בריאטרית, ממש כפי שעושה מטופל השוקל לעבור ניתוח בריאטרי.
המלצתינו, בשלב זה, לא להחליט (או לפחות לא לומר שקבלת כבר החלטה) לגבי סוג הניתוח שהנך רוצה לבצע.
לאחר קבלת האישור מהוועדה – תהיה לך הזכות להחליט על ההליך שרצונך לעבור (כמובן לאחר שהתייעצת ובדקת עם המומחים).
גם מי שפונה לניתוח חוזר (או לתיקון אנדוסקופי לניתוח) חייב בוועדה בריאטרית, אלא אם ההליך נעשה באופן פרטי.
במידה ויש לך ביטוח בריאות פרטי יתכן ולא יהיה צורך בוועדה בריאטרית לקבלת השתתפות. אנו נסביר במאמר נפרד כיצד לבדוק זכאותך מהביטוח הפרטי.
וועדה בריאטרית
כל מה שצריך לדעת על הועדה הבריאטרית:
לפני כל ניתוח הרזיה צריך לעבור ועדה טרום ניתוחית, שתפקידה לאשר או לדחות שההליך או הניתוח הוא אכן אפשרות הטיפול הטובה ביותר עבורך מבחינה רפואית, תזונתית ורגשית.
הוועדה הבריאטרית יכולה להתקיים בבי"ח של הכללית, בי"ח ממשלתי, בי"ח ציבורי, בבי"ח פרטי, או מסגרת ייעודית בקהילה. אישור הוועדה יהיה תקף למשך שנה מתאריך האישור.
הוועדה כוללת מפגש עם מספר אנשי מקצוע, בהם רופא, דיאטנית קלינית, עובד/ת סוציאלי/ת או פסיכולוג/ית. כל תחום נבחן בנפרד, ולכן יש לקחת בחשבון שהליך האישור עשוי להימשך מספר שבועות.
לתשומת ליבך, אישור הוועדה הינו תנאי הכרחי לביצוע ההליך במסגרת "סל הבריאות". ללא אישור הוועדה לא ניתן יהיה לבצע את ההליך דרך קופת חולים, כלומר במסגרת המימון כפי שניתן למטופלים שמועמדים לניתוח בריאטרי.
במידה והועדה תאשר התאמתך לניתוח, יינתן לך אישור בכתב שיאפשר לך להמשיך בהליך תאום הניתוח האנדוסקופי או ניתוח בריאטרי שתבחר (לאחר יעוץ עם רופא מומחה).
איך מתחילים?
הנחיות לקבלת אישור מהוועדה הבריאטרית
לוועדה הבריאטרית יש להגיע עם כל הבדיקות והאישורים הרפואיים הנדרשים, בהתאם להנחיות משרד הבריאות. בנוסף, יש להציג מכתב סיכום מהדיאטנית, כמפורט בהמשך.
כמו כן, יש להביא תעודת זהות וטופס התחייבות מקופת החולים. ללא טופס זה, יהיה צורך לשלם באופן פרטי עבור השתתפות בוועדה.
שלבי התהליך:
הוועדה כוללת מפגשי הערכה עם כמה אנשי מקצוע, כאשר כל תחום נבדק בנפרד. לכן, יש לקחת בחשבון שהליך האישור עשוי להימשך מספר שבועות
- הערכה רפואית – ע"י רופא
- הערכה תזונתית – ע"י דיאטנית קלינית
- הערכה פסיכולוגית – ע"י עובד/ת סוציאלי/ת או פסיכולוג/ית
שלב ראשון
הערכה רפואית
- מתייעצים עם רופא/ה מומחה העוסק/ת בתחום השמנת יתר בנוגע להתאמה להליך "השרוול האנדוסקופי". לאחר אישור שיש התאמה, פונים לרופא/ה המשפחה כדי להתחיל באיסוף החומרים שצריך להציג לוועדה הבריאטרית.
- רופא/ה המשפחה יעריך את התאמך לניתוח ע"פ הקריטריונים:
- 35 ≤ BMI עם 2 מחלות נלוות או גורמי סיכון
- 40 ≤ BMI
- או התאמתך לניתוח חוזר על רקע השמנה חוזרת.
רופא/ה המשפחה ייתן לך את רשימת הבדיקות והמסמכים אותם עליך להביא לוועדה, כפי שנדרש במשרד הבריאות:
רשימת הבדיקות:
- ספירת דם ותפקודי קרישה כולל PTT, אלבומין, ביוכימיה מלאה הכוללת אלקטרוליטים, גלוקוז בצום, תפקודי כליה וכבד, HbA1c, TSH, פרופיל ליפידים, תפקודי בלוטת התריס, ברזל, פריטין, טרנספרין, חומצה פולית, ויטמין 12B, ויטמין PTH ,D
- גסטרוסקופיה או צילום דרכי עיכול עליונות על פי החלטת הרופא המטפל / מנתח.
- US בטן עליונה
- צילום חזה
- א.ק.ג.
- אקו לב או מבחן לב במאמץ
- מיפוי לב במאמץ או אקו במאמץ למטופלים עם מחלת רקע לבבית העלולה להוות גורם סיכון לסיבוך ניתוחי
- צפיפות עצם לניתוח בריאטרי חוזר.
- הפניה לתזונאי/ת בעלת ניסיון בתחום הבריאטרי להערכה והכנה תזונתית. בסיום ההכנה התזונתית יינתן מכתב סיכום מפורט שישמש לוועדה הטרום ניתוחית.
- בדיקות נוספות על פי הצורך, לפי שיקול כל אחד מהרופאים שמשתתפים בהערכת המטופל (רופא משפחה, פנימאי / אנדוקרינולוג, כירורג ומרדים) וזאת בהתאם לגיל המועמד, מגדרו (בדיקת הריון לנשים בגיל הפוריות) מצב בריאותו (תפקודי ריאות, בדיקות תפקוד הלב וכו') וסוג הניתוח המוצע.
מומלץ לדאוג לשני עותקים מכל המסמכים.
1. עותק אחד יישאר ברשות הוועדה.
2. עותק נוסף ישמש את מרפאת טרום – ניתוח בהמשך.
את ההפניות לבדיקות השונות ניתן לקבל דרך רופא/ת המשפחה שלכם.
שלב שני
הערכה תזונתית
על פי הפרוטוקול נדרשים לפחות 3 מפגשים עם דיאטנ/ית קליני/ת, בתדירות של מפגש אחד לשבועיים ולמשך תקופה של 6 שבועות לפחות. כלומר – יש לקחת בחשבון לפחות חודש וחצי להערכה התזונתית.
במידה והשתתפת כבר במפגשים אישיים עם דיאטנ/ית, יתכן והיא תוכל לתת לך מכתב לוועדה.
במהלך הפגישות עם הדיאטנית, תיבחן מוכנותך לבצע שינויי תזונתי ותינתן לך הדרכה לקראת הניתוח.
כיוון שבשלב זה ייתכן וההנחה היא שרצונך בניתוח כירורגי, לכן ההכנה ותיאום הציפיות יינתנו בהתאם.
אך אל דאגה, ברגע שתתקבל ההחלטה לביצוע השרוול האנדוסקופי תינתן לך הכנה ספציפית נוספת.
במידה ומדובר בתיקון לניתוח בריאטרי עקב השמנה חוזרת, תידרש/י לעבור הכנה תזונתית מורחבת שתבחן את הנסיבות שתרמו לכישלון הניתוח, ותוכנית למניעת הישנותו.
מה לעשות במקרה של השמנה חוזרת?
אני אחרי ניתוח בריאטרי ולא הצלחתי לשמור על המשקל – האם צריך לעבור שוב וועדה בריאטרית? האם יאשרו לי לעשות תיקון אנדוסקופי במקום ניתוח נוסף?
כן, גם מי שחווה השמנה חוזרת, אחרי שעשה ניתוח בריאטרי ומבקש לעשות תיקון אנדוסקופי לניתוח במסגרת "סל הבריאות", צריך לקבל את אישור הועדה הבריאטרית. (לא מדובר על מקרה של ניתוח חוזר בגלל סיבוכים מהניתוח הראשון).
ניתוח חוזר, או תיקון אנדוסקופי לניתוח (רוויזיה אנדוסקופית), יכול לעשות מי שעלה במשקל אחרי ניתוח מעקף קיבה (או מיני מעקף קיבה) או שרוול קיבה לפרוסקופי (כריתת קיבה). מצב זה דורש הערכה (גסטרו אבחנתי) ובירור הסיבות להשמנה החוזרת.
* גסטרו אבחנתי ניתן ע"י כל אחד מהרופאים באתר.
אם היית במעקב רצוף עם דיאטנ/ית במהלך התקופה והייתה לך היענות גבוהה לשנות את הרגלי האכילה ואורח החיים לאחר הניתוח הראשון, סביר להניח שיהיה לך קל יותר לקבל את אישור הועדה.
במידה ורצונך לעשות הכנה תזונתית לקראת ההליך האנדוסקופי או במידה והוועדה תמצא כי נדרשת הכנה תזונתית נוספת, ניתן לקבלה גם באופן פרטי דרך אחת ממרפאות הרופאים המוצגים באתר.
אם יש לך ביטוח בריאות פרטי יתכן ולא יהיה צורך בוועדה בריאטרית.
אם יש ביטוח בריאות פרטי – יתכן וניתן יהיה לקבל החזר מהביטוח הפרטי עבור המפגשים עם הדיאטנית.
במקרה של ביטוח בריאות פרטי, ההכנה התזונתית וההדרכה לקראת ההליך יינתנו על ידי דיאטנית מטעם הרופא/ה המטפל לפחות שבוע לפני ביצוע הצרת הקיבה.
במאמר נפרד נסביר כיצד לבדוק זכאותך מהביטוח הפרטי.
שלב שלישי
הערכה פסיכולוגית
הוועדה תבחן את מוכנותך לשינוי באורח החיים ונכונותך להיות במעקב לאחר הניתוח.
בנוסף, תיבחן קיומה של הפרעת אכילה או הפרעה נפשית. במידה והנך מטופל/ת ע"י פסיכיאטר או מטופל/ת ע"י תרופות פסיכיאטריות, תידרש/י למכתב מהפסיכיאטר/ית שלך המאשר את כשירותך הנפשית לעבור את ההליך הניתוחי ולהתמודד עם השינויים הצפויים. האישור נדרש בשל שיעור אובדנות גבוה יותר בקרב מי שביצע ניתוח בריאטרי ביחס לאוכלוסייה הכללית.
זה המקום לציין שאם הנך סובל/ת מבולימיה, או סכיזופרניה, או סובל מהתמכרויות לסמים ואלכוהול לא יינתן לך אישור לביצוע ניתוח בריאטרי. עליך להיות ישר וכן בנוגע למצבך על מנת לא להחמיר אותו. בכל מקרה של הפרעה או בעיה נפשית ישנה חשיבות מיוחדת לחוות הדעת של הפסיכיאטר/ית המטפל
שלב ראשון
לסיכום - עלות הניתוח ותהליך האישור
עלות ניתוח שרוול קיבה אנדוסקופי או תיקון לניתוח בריאטרי נקבעת בהתאם לחומרת ההשמנה (מדד ה BMI שלכם), למחלות הרקע מהן אתם סובלים, ולסוג הביטוח הרפואי שברשותכם, בין אם מדובר בביטוח של קופת החולים או בפוליסת ביטוח פרטי. בנוסף, העלות מושפעת מההסדרים הקיימים בין הרופא שבחרתם לבין קופות החולים וחברות הביטוח. לקבלת מידע מפורט ומדויק, מומלץ לפנות ישירות למרפאת הרופא/ה שבחרתם.
אישור הוועדה הבריאטרית מהווה תנאי הכרחי לביצוע ההליך במסגרת סל הבריאות. ללא אישור זה, לא ניתן יהיה לעבור את ההליך דרך קופת החולים במימון הניתן למטופלים המועמדים לניתוח בריאטרי.
במידה שהוועדה תאשר את התאמתכם לניתוח, תקבלו אישור כתוב שיאפשר לכם להתקדם בתהליך תיאום הניתוח האנדוסקופי.
לאחר קבלת אישור הוועדה, תוכלו לבחור את הרופא המומחה שיבצע את ההליך. יש לקחת בחשבון כי חלק מהרופאים פועלים באופן פרטי בלבד, אחרים מבצעים את ההליך גם בבתי חולים ציבוריים, וחלקם עובדים בהסדר עם חברות ביטוח. הבדל זה עשוי להשפיע על גובה ההשתתפות בעלות הניתוח.
במידה ולא קיבלתם אישור מהוועדה, ניתן לעבור את ההליך באופן פרטי או במקרים מסוימים דרך ביטוח הבריאות הפרטי.
בנוגע למפגשים פרטיים עם דיאטנית קלינית, ייתכן שתהיו זכאים להחזר של עד 80% בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח שלכם. כדאי לבדוק מראש את זכאותכם להחזר על פגישות עם דיאטנית דרך חברת הביטוח הפרטית.
חשוב לזכור שההליך, בין אם הוא כירורגי או אנדוסקופי, הוא מרכיב אחד בתהליך של אימוץ אורח חיים בריא. הכנה מתאימה והליווי לאחריו הם משמעותיים מאוד לסיכויי ההצלחה לטווח ארוך. לכן, השלבים שעליך לעבור על מנת לקבל את אישור הועדה הבריאטרית, יאפשרו לך להתכונן טוב יותר לקראת ההליך ולהבין את מה שמצפה לך אחרי ההליך.
עליך לעשות את ההליך או הניתוח מתוך התכוונות ורצון לשינוי באורח החיים.
בכל התלבטות או שאלה לפני ההליך, מומלץ לפנות לצוות שילווה אותך על מנת לקבל מענה מותאם למצבך.
וגם אנחנו כאן לרשותך
צ'קליסט
רשימת מסמכים נדרשים לוועדה הבריאטרית
- תעודת זהות
- טופס התחייבות מקופת החולים
- הערכה רפואית – כוללת בדיקות רפואיות וחוות דעת מרופא משפחה וכן, במידת הצורך, הערכות מרופאים מומחים.
- הערכה פסיכולוגית – על ידי פסיכולוג ו/או עובדת סוציאלית בעלי הכשרה מתאימה.
- הערכה תזונתית – על ידי תזונאי/ת מוסמך/ת המתמחה במועמדים ובמנותחים בריאטריים ומטבוליים, כולל מכתב סיכום על ההכנה התזונתית בהתאם לדרישות.
- הפניה מרופא מומחה – במקרים של של תיקון אנדוסקופי נדרשת הפניה מגסטרואנטרולוג. במקרה של ניתוח חוזר יש צורך בהפניה מכירורג.
מקורות
- חוזר חטיבת הרפואה – עדכון קווים מנחים לביצוע ניתוחים מטבולים ובריאטרים במבוגרים – עדכון חוזר מספר 04/2024 – מחליף ומעדכן את חוזר מס' 33/2013 מיום 17 באוקטובר 2013)
- נייר עמדה: ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית (כירורגיה בריאטרית). אוגוסט 2017, ההסתדרות הרפואית בישראל, המכון לאיכות ברפואה. אוגוסט 2017
- נייר עמדה: המלצות לטיפול אנדוסקופי בהשמנת יתר, ההסתדרות הרפואית בישראל, המכון לאיכות ברפואה – ספטמבר 2021
