פתרונות להשמנת יתר

שיעורי ההשמנה בעולם וגם בישראל מרקיע שחקים ונמצא בשנים האחרונות במגמת עליה. ההערכה היא שכ 40% מהאוכלוסייה כיום סובלת מהשמנה. ההשלכות הבריאותיות והעליה במחלות הנלוות, הביאו בשנת 2006 להכרה, של ארגון הבריאות העולמי (WHO), בהשמנת יתר כמחלה כרונית כדי שיינתן לחולים אלו טיפול קבוע.

במשך זמן רב ניסו למצוא פתרונות ללא הצלחה, ונראה ששינוי באורח החיים בלבד (דיאטה ופעילות גופנית) לא השיג את התוצאות. הוכח שרק התערבויות שיתנו מענה למרכזי השליטה המרכזיים של התיאבון, רעב ושובע יובילו לירידה מתמשכת במשקל. כתוצאה מכך, ניתוחים בריאטריים (קיצורי הקיבה למיניהם) הפכו ל"סטנדרט הזהב" בטיפול בהשמנת יתר, על אף שהם אינם מתאימים לכל החולים.

העובדה שחלק מהמטופלים לא מעוניינים לעבור ניתוח ואחרים לא עמדים בקריטריונים לניתוח אך עדיין סובלים מהשמנת יתר, הובילה לפיתוח פתרונות אנדוסקופיים. ניתוח הקיבה האנדוסקופי, שניתן לבצע באמצעות מגוון מכשירי תפירה, זוכה להכרה עולמית בשנים האחרונות. הידוע שבהם הוא שרוול הקיבה האנדוסקופי (ESG) – המבוצע בפלטפורמת Overstitch™ (היה של Apollo EndoSurgery , בבעלות של בוסטון סיינטיפיק, ארה"ב).

העיקרון של השרוול האנדוסקופי הוא, שהטכניקה מציעה אלטרנטיבה פחות פולשנית מהניתוחים הכירורגיים למיניהם. הקטנת נפח הקיבה נעשה ע"י תפירת קפלי רקמה לאורך קימור "כיס הקיבה" (בצד הגדול שלו) והפיכתו לצר כ"שרוול". ירידה משמעותית כזו בנפח הקיבה, שהוא גם עקרון פעולה של ניתוחים בריאטריים (שרוול קיבה לפרוסקופי ומעקף קיבה), יכולה לגרום לשובע ומלאות מוקדמים יותר ולהוביל לירידה במשקל.

מהם הקריטריונים לטיפול בהשמנת יתר

את רמת ההשמנה וחומרתה מודדים ע"י מדד  BMI (אינדקס מסת הגוף) אשר מודד את המשקל ביחס לגובה (ק"ג חלקי גובה בריבוע). ככל שה BMI גבוה יותר ועודף המשקל גבוה יותר, כך הסיכון לפתח תחלואה גם הוא גבוהה יותר. בין המחלות הנלוות להשמנה הנפוצות ביותר הן סכרת סוג 2, מחלות לב וכלי דם, כבד שומני ומספר סוגים של סרטן. השמנה יתר בכל דרגה מסכנת את הבריאות, אך השמנה קיצונית קשורה גם לתחלואה חמורה. ככל שעודף המשקל גבוה יותר, כך גם יותר מתסכל וקשה לרדת במשקל בהליכים שאינם התערבותיים.

להשמנה יש 3 דרגות המשקפות את הסיכון לחלות במחלות הנלוות. וקשורה לתוחלת חיים קצרה יותר.

השמנת יתר דרגה 1 –   30-35 BMI
השמנת יתר דרגה 2 –   35-40  BMI
השמנת יתר דרגה 3 – מעל 40 BMI  – השמנה קיצונית

אפשרויות הטיפול בהשמנת יתר

אפשרויות הטיפול בהשמנת יתר כוללות שינויים בתזונה ובאורח החיים, טיפולים תרופתיים, ניתוחים בריאטריים כגון כריתת קיבה (ניתוח שרוול לפרוסקופי) ומעקף קיבה וכן טיפולים אנדוסקופיים.

ניתוח בריאטרי ניתן לבצע עם השמנת יתר דרגה 3 או דרגת השמנה 2 עם מחלות נלוות. אוּלָם, רק 1-2% מהמטופלים המתאימים עוברים ניתוח. כאשר ניתוח בריאטרי לא אפשרי ניתן לבחור בתרופות או הליכים אנדוסקופיים, אותם ניתן לבצע בישראל החל מ- 30 ועד 40 BMI (השמנת יתר בדרגה 1 ודרגה 2).

באופן כללי, לשינוי באורח החיים ולטיפול התרופתי יש כמה מגבלות והביקוש לניתוח בריאטרי במגמת ירידה בשל אופיו הפולשני והלא הפיך.

אומנם ניתוח בריאטרי יכול להשיג ירידה משמעותית במשקל, אבל ביצוע ניתוח בריאטרי באנשים עם BMI נמוך מ 40 (השמנת יתר בדרגה 1 או בדרגה 2) הוא זניח וכמעט לא קיים. ויש לציין שדווקא הם אלו שתורמים הכי הרבה לנטל המחלות העולמי במונחים של תחלואה נלווית ותמותה כללית.
מסיבה זו, הטכניקות האנדוסקופיות המתקדמות, צוברת פופולריות ברחבי העולם כחלופה יעילה לניתוחים הבריאטריים המסורתיים, עבור אנשים הסובלים מהשמנת יתר בדרגה 1 ו 2.

יש לציין, שהטיפולים האנדוסקופיים הקיימים לטיפול בהשמנת יתר ובתסמונת המטבולית דורשים מעקב וטיפול תומך של צוות פרא-רפואי.

להלן סיכום מגוון הטיפולים האנדוסקופיים הקיימים בישראל

האופציות האנדוסקופיות לטיפול בהשמנת יתר הן:

1. בלון קיבה – בלון תוך קיבתי
2. שרוול קיבה אנדוסקופי
3. תיקון אנדוסקופי של ניתוח קודם

1. בלון תוך קיבתי

הבלון התוך קיבתי נמצא בשימוש עוד משנת 1985 כאשר כיום, קיימות גרסאות מתקדמות שלו. הבלון הוותיק ביותר הוא בלון אורברה (BIB). בלון אורברה הוא אב טיפוס גם לגרסאות מתקדמות יותר שלו, עליו נעשו מחקרים רבים. הבלון עשוי מסיליקון אותו ממלאים בנוזל סטרילי – עד נפח 500-600 מ"ל. את הבלון מכניסים לקיבה באמצעות אנדוסקופיה, ומוציאים אותו אחרי 12 חודשים .

בלון מתקדם נוסף הוא בלון ספאץ המתכוונן. הבלון המתכוונן הוא דינאמי. ניתן להגדיל או להקטין את הנפח שלו במהלך שהותו בקיבה. כלומר: ניתן להקטין את הבלון כאשר חשים שהנפח בקיבה בלתי נסבל (זה מונע הוצאות מוקדמות בגלל חוסר סבילות). או להגדיל את הבלון כאשר השפעת הבלון פחות מורגשת.

השימוש בבלון קיבה עוזר למטופלים להפחית מהר יותר ובאופן משמעותי יותר במשקל ולשפר את התחלואה הנלוות, מאשר שינויים באורח החיים בלבד (דיאטה ופעילות גופנית).

פרופיל הבטיחות של הבלון גבוה מאד בעיקר, אם מוציאים אותו בזמן המומלץ לפי הוראות היצרן. רוב תופעות הלוואי הקשורות באי סבילות, הן הפיכות, אינן דורשות התערבות כירורגית ואינן בעלות השפעה לטווח הארוך. עם זאת, הירידה במשקל דועכת עם הזמן לאחר הוצאת הבלון ולכן ,נדרש להקפיד על מעקב מסודר הכולל ליווי והדרכה תזונתית לשינוי הרגלי אכילה והגברת פעילות גופנית.

2. שרוול קיבה אנדוסקופי

קיימות 2 טכניקות להקטנת נפח הקיבה המאושרות על-ידי ה- FDA.

1. Overstitch – מיצרים את הקיבה בטכניקה של תפירת דופן הקיבה. הפעולה מוכרת כ-שרוול קיבה אנדוסקופי או Endoscopic sleeve gastroplasty – ESG , עליו נכתוב בהרחבה במאמר אחר. הליך זה פופולרי יותר בישראל ומשמש הן להצרת קיבה ראשונית והן לתיקון של ניתוחים בריאטריים קודמים, במיוחד להצרת השקה לאחר מעקף קיבה וניתוח שרוול.
2. המכשיר השני Pose משתמש בהידוק קיפלי הקיבה ע"י סיכות מיוחדות.

לקיצור קיבה באמצעות שרוול אנדוסקופי (ע"י תפירה) יש פרופיל בטיחות גבוה. רוב תופעות הלוואי אינן דורשות התערבות כירורגית ואינן בעלות השפעה לטווח הארוך.

 3. תיקון אנדוסקופי של ניתוח קודם

תיקון אנדוסקופי באמצעות תפירה  ניתן לעשות לאחר ניתוח מעקף קיבה או לאחר ניתוח שרוול. התיקון (רוויזיה) לאחר מעקף קיבה אפשרי בשני מקרים:

1. כאשר המטופל עלה חזרה במשקל לאחר הניתוח – כלומר יש כשל ניתוחי מבחינת ירידה במשקל.
2. כאשר המטופל סובל מתסמונת ההצפה –  dumping syndrome ("ריקון קיבה מהיר" כאשר מזון עובר מהר מידי מהקיבה לתריסריון וגורם לתסמינים שונים.)

הצרת השקה ע"י תפירה באוברסטיץ, יעילה, בטוחה ומומלצת קרוב יותר ככל האפשר לאחר תחילת העלייה במשקל. הצרת השקה לאחר מעקף קיבה יעילה גם לטיפול בתסמונת ההצפה.

שיעור הצלחת הטיפול האנדוסקופי עמד על 97% ללא סיבוכים חמורים. הפעולה בעלת פרופיל בטיחותי גבוה.

לסיכום:

הטיפול בטכנולוגיה האנדוסקופית מאפשרת טיפול יעיל במחלת ההשמנה ובתחלואה הנלוות בכך שהיא תורמת לירידה במשקל על ידי ביצוע פעולה אנדוסקופית ולא כירורגית. ההליך מתאים במיוחד עבור אנשים שאינם זכאים או שאינם מוכנים לשקול את הניתוח כאופציה. 

אולי יעניין אותך גם: כל מה שצריך לדעת על שרוול קיבה אנדוסופי.