האם ניתן לבצע שרוול אנדוסקופי דרך קופת חולים?
בישראל, ניתוחים בריאטרים ניתנים למטופלים הסובלים מהשמנת יתר במסגרת "סל הבריאות". כלומר – במימון קופות החולים. הטיפול באמצעות שרוול קיבה אנדוסקופי – אוברסטיץ, אושר במשרד הבריאות כאופציה טיפולית נוספת, אבל רק את חלקם ניתן לבצע דרך קופת חולים.
את הקטנת הקיבה, באמצעות מערכת התפירה אוברסטיץ, יכולים לבצע אנשים הסובלים מהשמנת יתר אשר עומדים בקריטריונים אותם נפרט בהמשך. בעיקרון ההליך מתאים לאנשים שמעוניינים להקטין את הקיבה אבל לא מעוניינים בניתוח כירורגי או כתיקון למנותחים בריאטריים שעלו חזרה במשקל.
בעוד, תיקון קיבה למנותחים בריאטריים ניתן לבצע דרך קופת חולים בתנאים מסוימים, שרוול הקיבה האנדוסקופי אינו חלק מסל הבריאות ואותו אפשר לעבור רק באופן פרטי, או בהשתתפות של ביטוחי הבריאות הפרטיים.
יתכן ואתם זכאים לעבור תיקון קיבה אנדוסקופי כתחליף לניתוח – במימון של קופת החולים! אבל קבלת אישור הוא הליך מורכב וארוך. צוות אנדומד יוכל לעזור לכם בקבלת מידע והכוונה.
מטופל שרוצה לעבור הליך אנדוסקופי להרזיה, מופנה להערכה וייעוץ של מומחה אנדובריאטר. כל אדם שרוצה לעבור ניתוח חייב לעבור "וועדה בריאטרית" שמורכבת מדיאטנים, פסיכולוגים וכירורגים בריאטרים.
הניתוח הבריאטרי הוא בהחלט פתרון הולם למי שזקוק לו. אבל זכותו של המטופל, שעומד בקריטריונים ונמצא זכאי לכך, לבחור את ההליך הנראה לו, כולל גם בפרוצדורה אנדוסקופית כמו שרוול אנדוסקופי או תיקון קיבה אנדוסקופי.
עכשיו, משהבנת שהאופציה לטיפול אנדוסקופי אולי קיימת עבורך, נסביר מי מתאים ומה עליך לעשות כדי לזכות במימון דרך "סל הבריאות" – להם אנו קוראים "מטופלי סל הבריאות".
מי זכאי להליך אנדוסקופי לירידה במשקל דרך "סל הבריאות"?
באופן כללי, ההליך האנדוסקופי באמצעות האוברסטיץ, מתאים בעיקר לאנשים בטווח של BMI 30-44 הסובלים מחלות רקע נלוות הקשורות להשמנה (דום נשימה בשינה, סוכרת, לחץ דם גבוה, כולסטרול גבוה, כבד שומני ועוד).
במקרה של השמנת יתר קיצונית קיימת הסתייגות של מומחים גסטרואנטרולוגים לבצע את ההליך האנדוסקופי מסיבות שונות, ולכן על מטופלים אלו להיוועץ עם הרופא בבחירת ההליך המתאים ביותר. רוב הרופאים ימליצו על ניתוח בריאטרי ולא על הליך אנדוסקופי, אם כי זה אפשרי.
את ההליך דרך סל הבריאות יכולים לבצע רק אנשים אחרי ניתוח בריאטרי שעלו במשקל וצריכים להקטין מחדש את הקיבה (תיקון קיבה). מטופלים אלו, יתכן שעומדים בקריטריונים של "מטופלי סל הבריאות" ויתכן שהם יוכלו לבצע את ההליך דרך קופת חולים, אך הדבר תלוי גם בקופת החולים אליה הם שייכים וסוג הניתוח שעברו ואפילו ברופא המבצע עצמו.
אנשים המבקשים לעשות שרוול קיבה אנדוסקופי כתחליף לניתוח – דרך הקופה – לא יוכלו לקבל מימון מקופת חולים, אלא בתשלום. כיום המימון ניתן רק לניתוחים. אבל הם יכולים לבצע את ההליך בהשתתפות ביטוחים פרטיים או באופן פרטי.
במידה והנך מתאים לקריטריונים ורצונך לקבל אישור להליך האנדוסקופי דרך סל הבריאות, עליך לעבור וועדה בריאטרית, ממש כפי שעושה מטופל השוקל לעבור תיקון לניתוח בריאטרי.
כל מי שפונה לניתוח חוזר או לתיקון קיבה אנדוסקופי דרך קופת חולים, חייב בוועדה בריאטרית, אלא אם ההליך נעשה באופן פרטי.
תיקון קיבה אנדוסקופי דרך קופת חולים
הרבה שואלים אותנו: "האם יאשרו לי לעשות תיקון קיבה אנדוסקופי במקום ניתוח בריאטרי נוסף?
התשובה היא: כן. מי שחווה השמנה חוזרת, אחרי שעשה ניתוח בריאטרי ומבקש לעשות תיקון אנדוסקופי לניתוח במסגרת "סל הבריאות", יכול לקבל אישור. אבל צריך לעבור מעין וועדה בריאטרית. (לא מדובר על מקרה של ניתוח חוזר בגלל סיבוכים מהניתוח הראשון).
ניתוח חוזר, או תיקון אנדוסקופי לניתוח (רוויזיה אנדוסקופית), יכול לעשות מי שעלה במשקל אחרי ניתוח מעקף קיבה (או מיני מעקף קיבה) או שרוול קיבה לפרוסקופי (כריתת קיבה) ולעיתים גם אחרי ניתוחים אחרים. מצב זה דורש הערכה "גסטרו אבחנתית" ובירור הסיבות להשמנה החוזרת.
* גסטרו אבחנתי ניתן ע"י כל אחד מהרופאים באתר.
אם היית במעקב רצוף עם דיאטנ/ית במהלך התקופה והייתה לך היענות גבוהה לשנות את הרגלי האכילה ואורח החיים לאחר הניתוח הראשון, סביר להניח שיהיה לך קל יותר לקבל את אישור הועדה הבריטרית.
במידה ורצונך לעשות הכנה תזונתית לקראת ההליך האנדוסקופי או במידה והוועדה תמצא כי נדרשת הכנה תזונתית נוספת, ניתן לקבלה גם באופן פרטי דרך אחת ממרפאות הרופאים המוצגים באתר.
אם יש ביטוח בריאות פרטי – יתכן וניתן יהיה לקבל החזר מהביטוח הפרטי עבור המפגשים עם הדיאטנית.
במקרה של ביטוח בריאות פרטי, ההכנה התזונתית וההדרכה לקראת ההליך יינתנו על ידי דיאטנית מטעם הרופא/ה המטפל לפחות שבוע לפני ביצוע הצרת הקיבה.
במאמר נפרד נסביר כיצד לבדוק זכאותך מהביטוח הפרטי.
אם יש לך ביטוח בריאות פרטי יתכן ולא יהיה צורך בוועדה בריאטרית.
וועדה בריאטרית
כל מה שצריך לדעת על ועדה בריאטרית:
לפני כל ניתוח הרזיה צריך לעבור ועדה טרום ניתוחית, שתפקידה לאשר או לדחות שההליך או הניתוח הוא אכן אפשרות הטיפול הטובה ביותר עבורך מבחינה רפואית, תזונתית ורגשית.
הוועדה הבריאטרית יכולה להתקיים בבי"ח של הכללית, בי"ח ממשלתי, בי"ח ציבורי, בבי"ח פרטי, או מסגרת ייעודית בקהילה. אישור הוועדה יהיה תקף למשך שנה מתאריך האישור.
הוועדה כוללת מפגש עם מספר אנשי מקצוע, בהם רופא, דיאטנית קלינית, עובד/ת סוציאלי/ת או פסיכולוג/ית. כל תחום נבחן בנפרד, ולכן יש לקחת בחשבון שהליך האישור עשוי להימשך מספר שבועות.
לתשומת ליבך, אישור הוועדה הינו תנאי הכרחי לביצוע ההליך במסגרת "סל הבריאות". ללא אישור הוועדה לא ניתן יהיה לבצע את ההליך דרך קופת חולים.
איך מתחילים?
הנחיות לקבלת אישור מהוועדה הבריאטרית
לוועדה הבריאטרית יש להגיע עם כל הבדיקות והאישורים הרפואיים הנדרשים, בהתאם להנחיות משרד הבריאות. בנוסף, יש להציג מכתב סיכום מהדיאטנית, כמפורט בהמשך.
כמו כן, יש להביא תעודת זהות וטופס התחייבות מקופת החולים. ללא טופס זה, יהיה צורך לשלם באופן פרטי עבור השתתפות בוועדה.
שלבי התהליך:
הוועדה כוללת מפגשי הערכה עם כמה אנשי מקצוע, כאשר כל תחום נבדק בנפרד. לכן, יש לקחת בחשבון שהליך האישור עשוי להימשך מספר שבועות
- הערכה רפואית – ע"י רופא
- הערכה תזונתית – ע"י דיאטנית קלינית
- הערכה פסיכולוגית – ע"י עובד/ת סוציאלי/ת או פסיכולוג/ית
שלב ראשון
הערכה רפואית
- מתייעצים עם רופא/ה משפחה ומסבירים לו/לה את הצורך בהקטנת הקיבה מחדש על רקע השמנה חוזרת. מדגישים את רצונך לבצע את ההליך האנדוסקופי לתיקון קיבה.
- רופא/ה המשפחה יעריך את התאמך לניתוח חוזר או תיקון קיבה אנדוסקופי ע"פ הקריטריונים בקופת החולים שלך.
- רופא/ה המשפחה ייתן לך הפניה לבדיקת גסטרו וייעוץ עם אנדובריאטר. ואת את רשימת הבדיקות והמסמכים אותם עליך להביא.
- את ההפניה יש לשלוח למרפאה האנדובריאטרית בבית החולים.
- ייתכן שיהיה צורך בטופס 17 ביחד עם ההפניה.
לאין לשלוח את ההפניה ?
לקביעת פגישה במרפאה אנדובריאטרית, יש לשלוח למזכירות המרכז הרפואי איליו אתם פונים (תל השומר, בלינסון רמב"ם…) את ההפניה מהרופא וטופס 17.
אפשר לחפש מידע על כל מרכז באינטרנט. אבל הדבר מורכב, ואנו מציעים כאן את עזרתנו.
צוות אנדומד ייתן לך הכוונה ויעזור לך להבין איזה רופא עובד עם קופות החולים ולאן לשלוח את ההפניה, מה הרופא/ה מבצע דרך הקופה ומה באופן פרטי או דרך ביטוחים. זהו הליך מיגע, שאותו צוות אנדומד למד במשך חודשים ארוכים כדי לסייע לך לצלוח את האישור ולבצע את ההליך דרך סל הבריאות.
מי שלא מתאים לעבור את ההליך דרך הקופה, הצוות יוכל לכוון אותך לרופא בהתאם לחברת הביטוח שלך ולאזור מגוריך.
שלב שני
הערכה תזונתית
על פי הפרוטוקול נדרשים לפחות 3 מפגשים עם דיאטנ/ית קליני/ת, בתדירות של מפגש אחד לשבועיים ולמשך תקופה של 6 שבועות לפחות. כלומר – יש לקחת בחשבון לפחות חודש וחצי להערכה התזונתית.
במידה והשתתפת כבר במפגשים אישיים עם דיאטנ/ית, יתכן והיא תוכל לתת לך מכתב לוועדה.
במהלך הפגישות עם הדיאטנית, תיבחן מוכנותך לבצע שינויי תזונתי ותינתן לך הדרכה לקראת הניתוח.
כיוון שבשלב זה ייתכן וההנחה היא שרצונך בניתוח כירורגי, לכן ההכנה ותיאום הציפיות יינתנו בהתאם.
אך אל דאגה, ברגע שתתקבל ההחלטה לביצוע השרוול האנדוסקופי תינתן לך הכנה ספציפית נוספת.
במידה ומדובר בתיקון לניתוח בריאטרי עקב השמנה חוזרת, תידרש/י לעבור הכנה תזונתית מורחבת שתבחן את הנסיבות שתרמו לכישלון הניתוח, ותוכנית למניעת הישנותו.
שלב שלישי
הערכה פסיכולוגית
הוועדה תבחן את מוכנותך לשינוי באורח החיים ונכונותך להיות במעקב לאחר הניתוח.
בנוסף, תיבחן קיומה של הפרעת אכילה או הפרעה נפשית. במידה והנך מטופל/ת ע"י פסיכיאטר או מטופל/ת ע"י תרופות פסיכיאטריות, תידרש/י למכתב מהפסיכיאטר/ית שלך המאשר את כשירותך הנפשית לעבור את ההליך הניתוחי ולהתמודד עם השינויים הצפויים. האישור נדרש בשל שיעור אובדנות גבוה יותר בקרב מי שביצע ניתוח בריאטרי ביחס לאוכלוסייה הכללית.
זה המקום לציין שאם הנך סובל/ת מבולימיה, או סכיזופרניה, או סובל מהתמכרויות לסמים ואלכוהול לא יינתן לך אישור לביצוע ניתוח בריאטרי. עליך להיות ישר וכן בנוגע למצבך על מנת לא להחמיר אותו. בכל מקרה של הפרעה או בעיה נפשית ישנה חשיבות מיוחדת לחוות הדעת של הפסיכיאטר/ית המטפל
שלב ראשון
לסיכום - עלות הניתוח ותהליך האישור
עלות ניתוח שרוול קיבה אנדוסקופי או תיקון לניתוח בריאטרי נקבעת בהתאם לחומרת ההשמנה (מדד ה BMI שלכם), למחלות הרקע מהן אתם סובלים, ולסוג הביטוח הרפואי שברשותכם, בין אם מדובר בביטוח של קופת החולים או בפוליסת ביטוח פרטי. בנוסף, העלות מושפעת מההסדרים הקיימים בין הרופא שבחרתם לבין קופות החולים וחברות הביטוח. לקבלת מידע מפורט ומדויק, מומלץ לפנות ישירות למרפאת הרופא/ה שבחרתם.
אישור הוועדה הבריאטרית מהווה תנאי הכרחי לביצוע ההליך במסגרת סל הבריאות. ללא אישור זה, לא ניתן יהיה לעבור את ההליך דרך קופת החולים במימון הניתן למטופלים המועמדים לניתוח בריאטרי.
במידה שהוועדה תאשר את התאמתכם לניתוח, תקבלו אישור כתוב שיאפשר לכם להתקדם בתהליך תיאום הניתוח האנדוסקופי.
לאחר קבלת אישור הוועדה, תוכלו לבחור את הרופא המומחה שיבצע את ההליך. יש לקחת בחשבון כי חלק מהרופאים פועלים באופן פרטי בלבד, אחרים מבצעים את ההליך גם בבתי חולים ציבוריים, וחלקם עובדים בהסדר עם חברות ביטוח. הבדל זה עשוי להשפיע על גובה ההשתתפות בעלות הניתוח.
במידה ולא קיבלתם אישור מהוועדה, ניתן לעבור את ההליך באופן פרטי או במקרים מסוימים דרך ביטוח הבריאות הפרטי.
בנוגע למפגשים פרטיים עם דיאטנית קלינית, ייתכן שתהיו זכאים להחזר של עד 80% בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח שלכם. כדאי לבדוק מראש את זכאותכם להחזר על פגישות עם דיאטנית דרך חברת הביטוח הפרטית.
חשוב לזכור שההליך, בין אם הוא כירורגי או אנדוסקופי, הוא מרכיב אחד בתהליך של אימוץ אורח חיים בריא. הכנה מתאימה והליווי לאחריו הם משמעותיים מאוד לסיכויי ההצלחה לטווח ארוך. לכן, השלבים שעליך לעבור על מנת לקבל את אישור הועדה הבריאטרית, יאפשרו לך להתכונן טוב יותר לקראת ההליך ולהבין את מה שמצפה לך אחרי ההליך.
עליך לעשות את ההליך או הניתוח מתוך התכוונות ורצון לשינוי באורח החיים.
בכל התלבטות או שאלה לפני ההליך, מומלץ לפנות לצוות שילווה אותך על מנת לקבל מענה מותאם למצבך.
וגם אנחנו כאן לרשותך
צ'קליסט
רשימת מסמכים נדרשים לוועדה הבריאטרית
- תעודת זהות
- טופס התחייבות מקופת החולים
- הערכה רפואית – כוללת בדיקות רפואיות וחוות דעת מרופא משפחה וכן, במידת הצורך, הערכות מרופאים מומחים.
- הערכה פסיכולוגית – על ידי פסיכולוג ו/או עובדת סוציאלית בעלי הכשרה מתאימה.
- הערכה תזונתית – על ידי תזונאי/ת מוסמך/ת המתמחה במועמדים ובמנותחים בריאטריים ומטבוליים, כולל מכתב סיכום על ההכנה התזונתית בהתאם לדרישות.
- הפניה מרופא מומחה – במקרים של של תיקון אנדוסקופי נדרשת הפניה מגסטרואנטרולוג. במקרה של ניתוח חוזר יש צורך בהפניה מכירורג.
מקורות
- חוזר חטיבת הרפואה – עדכון קווים מנחים לביצוע ניתוחים מטבולים ובריאטרים במבוגרים – עדכון חוזר מספר 04/2024 – מחליף ומעדכן את חוזר מס' 33/2013 מיום 17 באוקטובר 2013)
- נייר עמדה: ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית (כירורגיה בריאטרית). אוגוסט 2017, ההסתדרות הרפואית בישראל, המכון לאיכות ברפואה. אוגוסט 2017
- נייר עמדה: המלצות לטיפול אנדוסקופי בהשמנת יתר, ההסתדרות הרפואית בישראל, המכון לאיכות ברפואה – ספטמבר 2021
